Lê Đức Tâm

Lời mở đầu:

Thế giới đã bị 3 trận dịch lớn:
-năm 1918, với “Spanish Flu” có siêu vi khuẩn H1N1, làm cho 40-59 triệu người chết’
-năm 1957, với “Asian Flu” có siêu vi khuẩn H2N2, làm thiệt mạng 1 triệu người;
-năm 1968, với “Hong Kong Flu” có siêu vi khuẩn H3N3, gây cho 2 triệu tử vong.
Hiện nay cả thế giới lại đang lo âu về một trận dịch lớn có thể xẩy ra trong nay mai; đó là “Dịch Cúm Gia Cầm” hay là Avian Flu, do siêu vi khuẩn H5N1.
Vậy chúng ta nên tìm hiểu cúm gia cầm là gì.

Về phương diện siêu vi khuẩn học:
Human respiratory virus gồm có:
*DNA Virus:
Adenovirus(1-49)
*RNA Virus:
-Orthomyxoviridae
. Influenza viruses A, B, C.
-Paramyxoviridae
.Respiratory Syncitiale A,B
.Parainfluenza viruses 1-4
.Human metapneumovirus
-Picornaviridae
.Rhinoviruses 1-100
.Enteroviruses: echovirus 1-33
coxackievirus
A1-A24
B1-B6
.Parechoviruses 1, 2, 3
-Coronavirus: 229E
OC 43
SARS-COV
NL 63/NH
HKU 1
Siêu vi khuẩn (SVK) cúm gia cầm thuộc loại Influenza A.  Trên bề mặt của SVK này có 2 glycoproteins: Hemagglutinin (HA) hay (H) và Neuraminidase (NA) hay (N). Hai glycoproteins H và N này giúp cho SVK xâm nhập vào cơ thể con người và gây bệnh bằng phản ứng kháng thể (antibody response).
Có 16 loại HA (H1-H16) và có 9 loại NA (N1-N9).
Một người, mặc dù có kháng thể nhưng vẫn có thể bị SVK Influenza xâm nhập vì SVK này có 2 khả năng:
1/ Antigenic drift và
2/ Antigenic shift
 .Antigenic drift: SVK có khả năng biến đổi (mutation) glycoprotein HA thành một HA khác và do đó không còn bị cản trở bởi kháng thể củ nữa.
  .Antigenic shift: Đây là trường hợp một SVK nầy trao đổi RNA với một SVK khác (trong trường hợp có 2 SVK xâm nhập vào cơ thể cùng một lúc) để tạo ra một SVK mới mà cơ thể con người chưa có kháng thể để chống lại. Chính khả năng Antigenic shift nầy đã gây ra những trận dịch lớn trên thế giới. Cơ chế Antigenic shift có thể xẩy ra giữa người và gia cầm hoặc heo (pigs).

Dịch tể học (epidemiology)
*Cúm gia cầm H5N1 lần đầu tiên xuất hiện ở Hồng Kông năm 1997: có 18 người mắc bịnh, tỷ lệ tử vong: 33%.
SVK phát xuất từ gia cầm (gà, vịt, một số ít ở mèo, cọp do ăn phải gà nhiểm bịnh).
Cho đến tháng Giêng năm 2006, trên thế giới có 147 trường hờp và tổng số tỷ lệ tử vong là 50%.
Sau đây là tên của các nước bị cúm gia cầm: Cam bốt, Trung Hoa, Indonesia, Lào, Mã Lai, Thái Lan, Việt Nam, Nga, Mông Cổ, Kazakharstan; gần đây có thêm: Romania, Turkey, Crotia, Hy Lạp (do chim thiên di/migratory birds lan truyền SVK).
*Cúm gia cầm H9N2:
Hồng Kông 1999-2003, khả năng gây bịnh nhẹ.
*Cúm gia cầm H7N7:
Netherland 2003 và Canada, chỉ gây viêm giác mạc (conjunctivitis).

Tính lây truyền (transmission)
Từ gia cầm đến người: những người làm việc tại các trại chăn nuôi gà vịt hoặc chợ bán gia cầm do tiếp xúc mật thiềt với gia súc mang bịnh. Một số người bị nhiễm bịnh do chế biến thực phẩm từ gà vịt bị bịnh hoặc ăn tiết canh vịt.
Từ người sang người: Một gia đình ở Thái Lan bị bịnh có thể do lây truyền từ người sang người. Có thể không do nhựng giọt nước bay trong không khí, cũng không rỏ do tiếp xúc với máu, nước tiểu hay phẩn?
Những khảo nghiệm ở Việt Nam và Thái Lan không cho thấy có người mang mầm bịnh mà không có triệu chứng (porteur sain). Hiện nay nguy cơ bị nhiễm bịnh của nhân viên y tế rất thấp, chỉ có một trường hợp duy nhất là một y tá việt nam bị bịnh do săn sóc 1 bịnh nhân.
Từ môi trường sang người: Do uống phải nước ô nhiểm khi bơi lội hoặc nước vào tại hay mũi. Tay bị nhiểm bởi phẩn gà vịt hoặc phân bón làm bằng chất phế thải từ gia cầm.

Triệu chứng lâm sàng
1/ Cúm gia cầm H5N1
-Thời gian tiềm ẩn (incubation). Thường lâu hơn cảm cúm thông thường. Triệu chứng xuất hiện từ 3 cho đến 8 ngày sau khi bị mắc bịnh.
-Triệu chứng ban đầu:
* Sốt trên 38 c (100 F)
* Triệu chứng ở đường hô hấp trên 67 %
*Sưng phổi 58 %
*Triệu chứng tiêu hóa (tiêu chảy, đau bụng, nôn mửa…) 50 %
* một vài trường hợp chỉ bị triệu chứng thần kinh (encephalopathy) hoặc tiêu chảy mà không có thêm gì khác.
-Biến chứng:
* Suy hô hấp, do ARDA (acute respiratory distress syndrome), xuất huyết phổi, khí thủng phổi…
* Suy thận, suy đa cơ năng (multiorgan failure).
* Tràn dịch mành phổi, rất hiếm
-Quang tuyến X. Hình ảnh của một viêm phổi phân tán với nhiểu hình thái:
Segmental or lobar consolidation
Interstitial infiltrates
Đa số là do SVK chứ không phải do nhiểm phụ thêm vi trùng.
2/ Cúm gia cầm H7N7. Chỉ gây nên viêm giác mạc
3/ Cúm gia cầm H9N2. Xẩy ra đa số ở trẻ em, triệu chứng nhẹ ở đường hô hấp trên.

Tử Vong
Quốc gia        Số bịnh nhân     Chết        %
1997     Hồng Kông       18                  6            33
2004     Thái Lan           17                 12            71
2004     Việt Nam          10                   8            80
2005     Việt Nam          10                   8           80
2005     Cambốt              4                    4           100

Tuổi trung bình theo các quốc gia:
Hồng Kông   :   9.5
Thái Lan       :   14
Việt Nam      :   14 (2004); 19 (2005)
Cambốt         :   22
Chẩn đoán (Diagnosis)
Cấy SVK
RT-PCR (Reverse-Transcriptase Polymerase-Chain-Reaction)
Immunofluorescence
Serology.
tốt nhất nên lấy phẩu nghiệm từ cổ họng bịnh nhân (hơn là ở hóc mũi) vào khoảng ngày thứ 3 sau khi triệu chứng xuất hiện. Những thử nghiệm cho là nhanh chóng trên thị trường hiện nay không có giá trị.

Những ai cần phải xét nghiệm
-bịnh nhân có risk cao: nên thử nghiệm những bịnh nhân có triệu chứng mà 10 ngày trước đó đã có đi du lịch sang những vùng có dịch cúm gia cầm, hoặc bịnh nhân có quang tuyến cho thấy sưng phổi, ARDS…
-bịnh nhân có risk thấp: bịnh nhân mới đi du lịch vùng bị dịch và sốt >38. C và có một hoặc những triệu chứng sau đây: ho, đau cổ họng, khó thở.

Chủng ngừa (vaccination)
Hiện nay chưa có chủng ngừa hiệu quả đối với H5N1.
Vấn đề chế tạo thuốc chủng gặp khó khăn vì dộc tinh của SVK H5N1 làm chết trúng là môi trường cấy SVK và cũng chưa tìm được phương pháp có hiệu quả để tránh cho nhân viên phòng thí nghiệm không bị nhiễm bịnh.

Chữa trị (treatment)
Có 2 loại thuốc chống influenza:
1/ M2 Ion Channel blockers:
-Amantadine
-Rimantadine
2/ Neuramidinase Inhibitors:
-Oseltamivir
-Zanamivir
SVK gia cầm ở Thái Lan và Việt Nam đề kháng với loại M2.
Nên bằt đầu trị liệu càng sớm càng tốt. Liều lượng của Oseltamivir:

Người lớn: 75 mg uống 2 lần mỗi ngày trong 5 ngày
Con nít     : < 15 kg        :   30 mg /2 lần /ngày
15-23 kg       :   45 mg/2 lần /ngày
23-40 kg       :   60 mg/2 lần /ngày
>40 kg          :   75 mg/2 lần /ngày
Đối với trường hợp bịnh nặng tăng liều gấp đôi và kéo dài 7-10 ngày.
Vai trò của Cortisone và alfa interferon chưa rỏ ràng. Một bé gái việt nam manh bịnh và đề kháng với thuốc oseltamivir nhưng vẫn được cứu sống nhờ tăng liều lượng của thuốc.

Phòng ngừa (prevention)
Phong tỏa và giết hết gà vịt ở trại chăn nuôi nào bị dịch. Nhân viên phụ trách việc giết gia cầm bị dịch phải manh phẩu trang N 85, bao tay, áo choàng…Phải rửa tay thường xuyên, uống ngừa với Oseltamivir và chích ngừa cảm cúm hằng năm để tránh sự giao tiếp giữa 2 SVK.
Đối với BS và nhân viên bịnh viện hoặc phòng mạch, phải theo cách phòng ngừa của bịnh SARS
Những người trong gia đình củ abịnh nhân phải uống Oseltamivir 75 mg/ ngày, trong vòng 7-10 ngày.

Kết luận    
Cuối cùng để trả lời câu hỏi: liệu có thể SVK H5N1 thích ứng với cơ thể người và gây bịnh dịch lớn không?
Câu trả lời là có thể và cũng có thể là không.
-Có: Đã có nhiều trường hợp H5N1 gậy bịnh ở người và động vật có vú  khác và rất có thể chúng sẽ phối hợp với những SVK khác ở gia cầm và người để tạo một chủng loại mới có khả năng gây bịnh dịch.
-Không: SVK H5 chưa bao giờ hiện diện ở người, chủng loại H5N1 đã có từ 8 năm nay và có     khả năng gây bịnh ở người, nhưng chưa bao giờ thích ứng để sống trong cơ thể người (not yet established itself in humans)
Vậy trong lúc chờ đợi có thuốc chủng ngừa hiệu quả, mỗi quốc gia, mỗi địa phương phải có một kế hoạch quy mô để phòng và chống bịnh một cách hiệu quả để cho dịch khỏi bung nổ và nếu khi dịch phát hiện, chúng ta đã có một chương trình đối phó hữu hiệu với sự đề cao cảnh giác và nổ lực của từng quốc gai và tổ chức Y Tế Quốc Tế, hy vọng rằng chúng ta sẽ tránh thoát được một dịch cúm gia cầm toàn cầu.

Biography:

-Avian Influenza A (H5N1) infection in humans, New England Journal of Medicine, 2005, 353: 1374-85.
-Up To Date
-Symposium of Avian Influenza at Montreal, Canada, 2006.