PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

        B.Orlado
                                  Service des Urgences
                                                               Hopital Hotel-Dieu, Paris

I/ SINH LÝ BỆNH LÝ:

-Phù phổi cấp nguyên nhân do tim hay huyết động học là một suy hô hấp cấp tính.
- Là một trong những nguyên nhân thông thường nhất của khó thở cấp tính ở khoa cấp cứu.Vì vậy phải luôn luôn nghĩ đến chẩn đoán này khi đứng trước một người già lên cơn khó thở cấp tính với rales sibilants, nhất là nếu không có tiền sử bệnh suyễn.
- Sự thấm dịch phối (transsudation pulmonaire) được chi phối bởi :
- áp lực thẩm thấu keo (pression oncotique) lớn hơn áp lực mao mạch phổi (pression capillaire pulmonaire)
- nội mô phổi (endothélium) thường không thẩm thấu (imperméable)
- tính căng phồng (distensibilité) của hệ bạch huyết
- Nếu một trong những cơ chế kín (mécanisme d'étanchéité) này bị thương tổn thì phù phổi cấp sẽ phát triển.
- Nếu một trong những cơ chế kín (mécanisme d'étanchéité) này bị thương tổn thì phụ phổi cấp sẽ phát triển.
- Cần phân biệt hai loại phù: phù do tim hay huyết động học (oedème cardiogénique ou hémodynamique) và phù do thương tổn (oedème lésionnel)
- Trong trường hợp phù do tim, màng phế nang mao mạch (membrane alvéolo-capillaire) nguyên vẹn, và sự tràn dịch vào các khoang kẽ (espace interstitiel) rồi các phế nang là do sự gia tăng áp lực mao mạch phối (> hay=30 mmhg) và áp lực kẽ (pression interstitielle), gây nên bởi suy tim trái hay bệnh lý của vẫn hai lá(hẹp lỗ van hai lá: rétrécissement mitral)
- Trong trường hợp phù phối do thương tổn (oedème lésionnel), áp lực mao mạch phổi thấp (> hoặc =12mmHg) và sự thoát dịch là do thương tổn màng phế nang mao mạch.

II/ LÂM SÀNG

      Phù phổi cấp là một cấp cứu nội khoa xảy ra ở 3è và 4è age. Hỏi bệnh và thiết lập hồ sơ lâm sàng không được làm trì hoãn việc tiến hành điều trị cơn khó thở. Một khi tình trạng hô hấp đã được cải thiện, hỏi bệnh để làm sáng tỏ nguyên nhân của cơn phù phổi cấp.

1/BỆNH SỬ

      a/ TIỀN SỬ NỘI KHOA:

- nhất là tiền sử về tim mạch (cao huyết áp, bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp, cơn phù phổi cấp, phải nằm  phòng hồi sức) và điều trị.
- các bệnh lý kết hợp như đái đường ( khả năng nhồi máu cơ tim im lặng), suy hô hấp hoặc thận mãn tính

      b/TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

- khởi đầu đột ngột hoặc dần dần (giống bệnh cảnh viêm phế quản = pseudobronchitique)
- ho khan (toux sèche) thường tương ứng với phù kẽ (oedème interstitiel)
- khó thở kịch phát về đêm (dyspnée nocturne paroxystique)
- chứng khó thở nằm (orthopnée): xác định số lượng gối được sử dụng
- khạc đờm (expectoration): lúc đầu trong suốt
- Các yếu tố khởi động (facteurs déclenchants)
- cơn đau thắt ngực: thiếu máu cơ tim cấp tính ( ischémie  
myocardique aigue)
- rối loạn nhịp (loạn nhịp nhanh do rung nhĩ có trước hoặc kịch phát)
- không tuân thủ đúng điều trị
- sai lầm trong chế độ ăn uống

2/KHÁM LÂM SÀNG:

- Ngay lúc thị chẩn, chẩn đoán đã hiển nhiên: đó là một bệnh nhân suy hô hấp cấp tính, thường ngồi ở mép giường, cẳng chân thỏng xuống (jambes pendantes), nghẹt thở (suffocant). Bệnh nhân giữ tư thế này một cách ngẫu nhiên
- Các dấu chứng khác :
-  Khó Thở : luôn luôn có, thuộc loại thở gấp ( polypnée) với khó thở nằm ( orthopnée) và thường có rút lõm ( tirage)
- Xanh tím ( cyanose), mồ hôi, bồn chồn lo lắng (agitation anxieuse), sốt nhẹ, tim đập nhanh
- Ho với đàm sủi bọt ( expectoration mousseuse), đôi khi màu hồng cam (saumoné): dấu hiệu nghiêm trọng
- Rales crépitants nghe hai bên phế trường, với dấu hiệu cổ điển rales en marée montante. Cũng có thể nghe rales sibilants ( asthme cardiaque) và ronchi
- Dấu hiệu suy tim trái : phù chi dưới, galop trái (đặc hiệu của suy tim mất bù)
- Dấu hiệu suy tim phải : cương máu tĩnh mạch cảnh ( turgescence jugulaire), reflux hépato-jugulaire, đau gan ( hépatomégalie).

        - CÁC DẤU HIỆU NGHIỆM TRỌNG (SIGNES DE GRAVITE):

- chuyển bệnh nhân vào phòng hồi sức
- bệnh nhân không nói nên lời
- thở chậm (bradypnée)
- xanh tím rõ rệt hoặc đề kháng với 02
- khạc đờm sủi bọt
- im lặng phế trường lúc thính chẩn (silence auscultatoire)
- áp lực thu tâm dưới 10
- trạng thái đờ đẫn (torpeur)
- Sa02<85%
- PaC02 > 42mmHg

III/ KHÁM NGOẠI LÂM SÀNG

      1/ ĐIỆN TÂM ĐỒ :

- ít có giá trị trong chẩn đoán phù phổi cấp
- tuy nhiên giúp xác định:
- căn nguyên: nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim
- tiên lượng : ngoại tâm thu thường xuyên và đa dạng (extrasystoles fréquentes polymorphes), bloc nhĩ thất, élargissement des complexes QRS có tiên lượng không thuận lợi.

      2/ CHỤP TIA X PHỔI :

- cần thực hiện trong mọi trường hợp.
- hình quang tuyến thường cho thấy:
- các bất thường về tim : to tim (cardiomégalie) với rốn phổi có bờ mờ (hiles à bords flous), phản ánh suy tâm thất trái, với index cardiothoracique > 0,50. Dấu chứng này không có trong 30% trường hợp phù phổi cấp
- các bất thường phế mạc và phổi : thường xảy ra hai bên, do tái phân bố bất bình thường lưu lượng máu phổi từ các thùy dưới lên đỉnh phổi. Hình ảnh phù phổi cấp điển hình nhất là hình ảnh phù hình cánh bướm (oedème en ailes de papillon). Cũng có thể gặp tràn dịch màng phổi (épanchement pleural) và lignes de Kerley

      3 /GAZ ĐU SANG ARTERIEL :

- cần được thực hiện trong mọi trường hợp, thường là với bệnh nhân thở 02
- kết quả luôn luôn cho thấy hypoxémie thường liên kết với hypercapnie và acidose nhẹ.
- những bất thường này phản ánh thông khí phổi nhanh (hyperventilation), effet shunt, giảm thông khí phế bào (hypoventilation alvéolaire) hay acidose lactique.

      4/ ECHOCARDIOGRAPHIE-DOPPLER

- chỉ được thực hiện sau khi đã điều trị cơn khó thở cấp
- khám nghiệm xác định chẩn đoán khi không chắc là phù phổi cấp, khi bệnh nhân không cải thiện với điều trị                                                                                                                   
-  khi chẩn đoán phù phổi cấp chắc chắn, siêu âm tim dùng để chẩn đoán nguyên nhân (phát hiện cardiopathie ischémique, bệnh van tim, cardiopathie dilatée).

      5/ CATHETERISME VEINEUX PAR SONDE DE SWAN-GANZ

-  dành cho bệnh nhân ở phòng hồi sức.
-  pression capillaire > hoặc =30 mmHg.

IV/ĐIỀU TRỊ:

       1/PHÙ PHỔI CẤP KHÔNG KÈM THEO HẠ HUYẾT ÁP:

               a/ BIỆN PHÁP CHUNG

- điều trị nguyên nhân
- đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi hay nửa ngồi (semi-assis)
- oxygénothérapie với lưu lượng cao, thường kết hợp với VS-PEP (ventilation spontanée en pression expiratoire positive) qua trung gian một masque.
- VS-PEP làm tăng nhanh sự bình thường hóa hématose và thường tránh khỏi phải đặt ống khí quản( intubation trachéale)

            b/ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

- DERIVES NITRES :
- là căn bản của điều trị triệu chứng phù phổi cấp
- trong điều trị tấn công được sử dụng bằng truyền tĩnh mạch với seringue électrique hay en sublingual
-  góp phần kiểm tra huyết áp và précharge của tâm thất trái
- tiếp tục điều trị chừng nào trị so HA cho phep và cho đến khi bệnh nhân hết khó thở
- rất hiệu quả trong những rối loạn cấp tính độ giãn cơ tim (compliance myocardique) gây nên bởi suy động mạch vành

 -  DIURETIQUES DE L'ANSE :
- Furosémide hay Lasix
- vừa có tác dụng lợi tiểu mạnh vừa có tác dụng giãn mạch
- Liều lượng : 20-40mg. Có thể lập lại 1 giờ sau
- cần sử dụng thận trọng nơi những bệnh nhân suy thận: các liều lượng cần thiết sẽ quan trọng hơn với nguy cơ gia tăng độc tính

- MORPHINIQUES:
- góp phần làm giảm khó thở nhưng có thể gây nên dépression respiratoire
- nên dùng bằng đường tĩnh mạch hơn là dưới da vì có hiệu quả tức thời
-cần sử dụng dưới sự theo dõi sát tình trạng hô hấp.

      2/ PHÙ PHỔI CẤP ĐỂ KHÁNG VỚI ĐIỀU TRỊ hoặc PHÙ PHỔI CẤP VỚI ĐẤU HIỆU CHOC

- Bệnh nhân phải được chuyển vào phòng Hồi Sức
- Điều trị được bổ sung bởi:
- Inotropes positifs : Dopamine  và/hoặc Dobutamine  
- CPAP nếu bệnh nhân chịu được

- VENTILATION ARTIFICIELLE:
- được chỉ định cho những bệnh nhân mặc dầu được điều trị tích cực nhưng vẫn hypoxémie sévère và hypercapnie
- đối với những bệnh nhân suy hô hấp mãn tính (Pa02 căn bản thấp hơn bình thường) ventilation artificielle chỉ được chỉ định khi tình trạng lâm sàng trở nên suy thoái hoặc khi PCO2 tăng quá cao

-  CONTRE-PULSION AORTIQUE:

sự hổ trợ tuần hoàn (assistance circulatoire) có ích trong trường hợp phù phổi cấp do suy van hai lá (insuffisance mitrale) hoặc do rupture , biến chứng của nhồi máu cơ tim.

(PRATIQUE DE LA REANIMATION ET DE LA MEDECINE D’URG) 

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/6/2007)